Ce modèle vous permet de contester les frais facturés lors d'une hospitalisation auprès de votre mutuelle ou assurance, lorsque vous estimez que certains actes ou montants ne correspondent pas à votre couverture ou aux tarifs convenus.

[Votre Prénom NOM] [Votre adresse complète] [Votre numéro de téléphone] [Votre adresse e-mail] [Nom et adresse du service de facturation ou de la mutuelle/assurance] [Département Sinistres ou Service Client] À [ville], le [date du jour] Objet : Contestation de la facture d'hospitalisation du [date d'admission à date de sortie] — Demande de réexamen des frais facturés Lettre recommandée avec accusé de réception Madame, Monsieur, Je vous écris pour contester les frais facturés suite à mon hospitalisation au [nom de l'établissement de santé] du [date d'admission] au [date de sortie]. Je vous adresse une copie de la facture établie sous le numéro [numéro de facture], datée du [date], pour un montant total de [montant €]. Après examen attentif de cette facturation, je relève les points suivants : — L'acte de [type d'acte ou examen : ex. imagerie, chirurgie, biologie] facturé le [date] au tarif de [montant €] m'apparaît surfacturé comparé au tarif conventionnel ou aux conditions de ma garantie. Selon mon contrat, cet acte devrait être remboursé à [montant attendu €] au maximum. — Les frais annexes (frais de dossier, prestations hôtelières, ou autres lignes facturées séparément) n'étaient pas clairement définis au moment de mon admission et semblent ne pas correspondre à mes garanties d'assurance. — [Le cas échéant] Certains actes ou prestations auraient dû être couverts par mon régime obligatoire et n'auraient pas dû me être facturés directement. Je vous demande formellement de : 1. Réexaminer chacun des frais facturés à la lumière de mon contrat de couverture ; 2. Justifier les montants contestés par la documentation tarifaire officielle ou conventionnelle ; 3. Procéder aux ajustements ou remboursements qui s'avèreraient justifiés. Je vous prie de me transmettre une réponse écrite détaillée et une facture rectifiée, le cas échéant, dans un délai de trente jours à compter de la réception de cette lettre. En l'absence de réponse satisfaisante, je serai contraint de saisir le médiateur de mon assurance ou le service d'aide aux assurés. Vous trouverez ci-joint les éléments justificatifs suivants : copie de la facture litigieuse, copie de mon contrat d'assurance (pages pertinentes), et tout document que j'estime nécessaire au traitement de ma demande. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées. [Votre Prénom NOM] [Votre signature]

Modèle de courrier pour contester une facture d'hospitalisation

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