Ce modèle s'adresse aux assurés dont la mutuelle a remboursé des frais optiques (lunettes, lentilles, verres) en deçà de la couverture prévue au contrat ou en appliquant des restrictions non mentionnées.

[Votre prénom et nom] [Votre adresse] [Votre code postal et ville] À l'attention du Service Réclamations [Nom de la mutuelle] [Adresse du siège social ou du service réclamations] [Code postal et ville] [Ville], le [date] Objet : Contestation de remboursement optique insuffisant – Demande de révision Référence dossier : [numéro de contrat ou numéro de sinistre] Lettre recommandée avec accusé de réception Madame, Monsieur, Je vous écris pour contester le remboursement relatif à mes frais optiques du [date de la prestation ou date de la facture], remboursés à hauteur de [montant remboursé par la mutuelle] euros, alors que ma couverture prévoit un remboursement de [montant attendu selon le contrat] euros pour cette catégorie de frais. Selon mon contrat d'assurance mutuelle (n° [numéro de contrat]), l'article relatif aux prestations optiques stipule [récapitulez brièvement la clause de votre contrat, par exemple : « un remboursement annuel jusqu'à 200 euros pour les équipements optiques »]. Or, le remboursement effectué le [date] ne correspond pas à cette couverture. J'ai reçu votre relevé de remboursement le [date], accompagné d'une facture de [montant total de la facture] euros. Vous avez appliqué un remboursement de [montant remboursé] euros, justifié par [précisez le motif indiqué : « dépassement de l'enveloppe annuelle », « franchise appliquée », « article d'exclusion », ou autre]. Cependant, [exposez pourquoi cette raison vous semble non conforme au contrat : vous n'aviez pas encore utilisé votre enveloppe annuelle, aucune franchise n'était mentionnée, le montant facturé n'excède pas le plafond prévu, etc.]. En raison de cette différence, je sollicite une révision de ce remboursement et la prise en charge du montant complémentaire de [différence = montant attendu – montant remboursé] euros. Je vous prie de me communiquer les motifs précis justifiant cette réduction dans un délai de trente jours à compter de la réception de cette lettre, ainsi que les références de la clause de contrat appliquée. En attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées. [Votre prénom et nom]

Modèle de courrier pour contester un remboursement optique insuffisant

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