Utilisez ce modèle lorsque votre mutuelle vous refuse un remboursement de frais de santé (dépassement, acte non couvert, ou motif administratif). Ajustez les éléments entre crochets selon votre situation.

[Votre prénom NOM] [Votre adresse] [Code postal] [Ville] [Votre numéro de téléphone] [Votre adresse e-mail] [Ville], le [date du jour] À l'attention du service des réclamations [Nom de la mutuelle] [Adresse complète de la mutuelle] [Code postal] [Ville] Objet : Réclamation relative au refus de remboursement de frais de santé – Demande de réexamen – Dossier n° [numéro de dossier ou référence facture] Lettre recommandée avec accusé de réception Madame, Monsieur, Par courrier du [date du refus], votre organisme a refusé le remboursement des frais de santé engagés le [date de l'acte médical] auprès de [nom du professionnel ou établissement de santé], pour un montant de [montant refusé] €. Ce refus repose sur le motif suivant : [motif exact indiqué par la mutuelle : « dépassement non couvert », « acte jugé non remboursable », « délai de déclaration dépassé », « justificatif manquant », etc.]. Cependant, je considère ce refus fondé sur une erreur d'appréciation pour les raisons suivantes : [Développez l'un ou plusieurs points selon votre situation : - Si motif administratif (délai) : J'ai déclaré le sinistre dans les délais contractuels ; la pièce justificative que vous invoquez manquante [description] vous a été fournie le [date]. - Si motif de couverture : Selon mon contrat, clause [page/article], cette intervention est couverte, ou l'exclusion invoquée s'applique à [autre acte], non au présent acte. - Si dépassement : Le devis accepté / la facturation appliquée ne justifie pas un dépassement de cette ampleur ; j'ai respecté le parcours de soins.] Je vous demande de procéder à un réexamen complet de ma demande de remboursement à la lumière des justificatifs produits en pièce jointe : [énumérez les documents : facture, ordonnance, devis d'acceptation, preuve d'envoi antérieur, etc.]. En attente d'une réponse favorable, je vous demande de me faire connaître votre décision définitive dans un délai de 30 jours à compter de la réception de ce courrier. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées. [Votre prénom NOM] Signature

Modèle de réclamation pour remboursement mutuelle refusé

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