Utilisez ce modèle pour contester un remboursement partiel ou refusé par votre CPAM, ou pour demander une régularisation après des soins mal restituées. À adapter selon votre situation (actes dentaires, optique, kinésithérapie, analyses biologiques, etc.).

[Votre prénom NOM] [Votre adresse complète] [Votre numéro de téléphone] [Votre adresse e-mail] À l'attention de [Nom du service réclamations ou du gestionnaire de votre dossier] CPAM de [Votre département] [Adresse de la caisse locale] [Lieu], le [Date] Recommandé avec accusé de réception Objet : Réclamation concernant le remboursement des soins du [date de consultation], dossier n° [votre numéro d'assuré] Madame, Monsieur, Je vous écris pour contester le traitement de ma demande de remboursement relative aux soins que j'ai suivis le [date], chez [praticien/établissement] pour [motif médical, ex. : détartrage dentaire, consulte spécialiste, paire de lunettes]. Selon mon relevé de prestations du [date de la notification], vous avez remboursé [montant remboursé] sur [montant total de l'acte]. La base de remboursement retenue est [montant de base CPAM] tandis que l'acte était facturé [montant réel]. J'ai reçu une notification de prise en charge indiquant un taux de couverture de [pourcentage], ce qui m'a laissé entendre que le remboursement couvrirait [attente initiale]. Je conteste ce calcul pour les raisons suivantes : [décrire la raison précise — exemple : l'acte n'était pas limité à la base conventionnelle / j'ai fourni une prescription antérieure / ce soin était une urgence dépassant le délai d'attente / je suis dans une situation de couverture AME/CMU-C / l'établissement est conventionné et n'aurait pas dû facturer un dépassement]. Je vous prie de procéder à une nouvelle analyse de ma situation et de régulariser le remboursement au montant que je suis en droit de percevoir. Je reste disponible pour clarifier tout point de mon dossier. Je vous demande de me faire parvenir votre réponse détaillée dans un délai de trente jours, conformément à vos obligations légales de traitement des réclamations. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées. [Votre prénom NOM] Pièces jointes : copie de la notification de prise en charge, facture ou document de l'établissement, justificatif du versement initial

Modèle de réclamation CPAM pour remboursement de soins

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