Utilisez ce modèle si l'organisme d'assurance maladie complémentaire a rejeté votre demande d'affiliation à la complémentaire santé solidaire (C2S, anciennement CMU-C). Cette lettre formalise votre contestation en rappelant votre situation et en demandant réexamen de votre dossier.

[Votre prénom et nom] [Votre adresse complète] [Votre numéro de téléphone] [Votre adresse e-mail] À l'attention de [Nom de l'organisme d'assurance complémentaire ou de la CAF gestionnaire] [Adresse complète de l'organisme] À [Lieu], le [Date] Objet : Contestation du refus de couverture au titre de la complémentaire santé solidaire Référence dossier : [Si vous en avez une] Madame, Monsieur, Par courrier reçu le [date du refus], votre organisme a rejeté ma demande d'affiliation à la complémentaire santé solidaire. Je conteste formellement cette décision et vous demande de réexaminer mon dossier. Je vous rappelle que je remplis les conditions d'accès à cette couverture : - Je suis titulaire de l'assurance maladie de base (régime [indiquer le régime : général, étudiant, RSA, etc.]) - Mon revenu mensuel net est de [indiquer le montant], soit [préciser : en deçà du plafond légal / dans les limites fixées] - Aucune autre complémentaire santé n'est en vigueur dans ma situation Le motif de refus invoqué dans votre décision ([reprendre le motif exact cité : "ressources excédentaires" / "doublon de couverture" / "condition de résidence non établie" / autre]) ne correspond pas à ma situation réelle. En effet, [expliquer brièvement le contexte : modification récente de revenus, erreur administratif, changement de statut, etc.]. Je vous transmets en annexe l'ensemble des documents justificatifs : [énumérer : avis d'imposition, bulletin de salaire, attestation d'emploi, justificatif de résidence, etc.]. En vertu des dispositions du Code de la sécurité sociale, la complémentaire santé solidaire doit être accordée sans délai aux personnes qui en remplissent les conditions. Je vous demande donc de valider mon affiliation avec effet rétroactif à la date de ma demande initiale. Je vous demande une réponse dans un délai de trente jours à compter de la réception de ce courrier. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués. [Votre prénom et nom] Pièces jointes : - Copie de la décision de refus - [Justificatifs énumérés ci-dessus]

Modèle de courrier pour contester un refus de complémentaire santé solidaire

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