Ce modèle vous permet de demander la résiliation de votre contrat de prévoyance (mutuelle complémentaire santé) en respectant les délais légaux et en fournissant les informations que l'assureur vérifiera pour traiter votre demande.

[Votre prénom NOM] [Votre adresse] [Code postal – Ville] [Votre numéro de téléphone] [Votre adresse e-mail] À l'attention du service résiliation [Nom complet de la mutuelle ou assureur] [Adresse postale du siège social ou du service client] [Code postal – Ville] Lieu et date : [Ville], le [date] Objet : Résiliation du contrat de prévoyance n° [numéro du contrat visible sur vos documents] Lettre recommandée avec accusé de réception Madame, Monsieur, Je vous adresse par cette lettre ma demande de résiliation définitive de mon contrat de prévoyance auprès de vos services. Ce contrat est enregistré sous le numéro [numéro du contrat] et est actuellement souscrit au nom de [prénom NOM complet]. Je souhaite procéder à cette résiliation à compter de la date d'effet suivante : [date souhaitée : généralement le [jour du mois] en fin de mois civil]. Conformément aux dispositions légales applicables aux contrats de prévoyance collective ou individuelle, j'entends exercer ce droit de résiliation dans les conditions prévues par mon contrat et par le Code des assurances. Mon numéro de sociétaire (ou numéro client) est : [numéro] Ma date de naissance : [date] Le contrat couvre actuellement : [vous seul / vous et les bénéficiaires suivants : liste des noms] Je reconnais avoir pris connaissance des conséquences de cette résiliation, notamment la perte de couverture complémentaire santé au terme du préavis légal. Je vous demande de confirmer par écrit la date d'effet de cette résiliation et de préciser le solde éventuel dû ou remboursé. Je vous demande de traiter cette demande dans un délai de quinze jours et de me transmettre un accusé de réception accompagné de la confirmation de résiliation. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées. [Votre prénom NOM] [Votre signature]

Modèle de courrier de résiliation d'un contrat de prévoyance

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